Lombosciatique et discopathie

Suite à mon précédent article sur ma discopathie L4 L5 S1 et vos nombreuses réactions, j’ai décidé de vous livrer ces renseignements, ci-après, destinés aux patients atteints de lombosciatique. Ces renseignements ont été rédigés par le Dr. Jean  Roussat (Rhumatologue qui n’exerce  à priori plus) , et  qui m’ont été communiqués sur papier par un ami cascadeur professionnel. Ce docteur était visiblement un excellent rhumatologue, doublé d’un sens pédagogique plein de bon sens, je vous partage ses croquis d’exercice du dos et ses riches informations sur la discopathie et la lombosciatique !

 

Généralités et définitionsL'interrogatoire & l'examen cliniqueMoyens ThérapeutiquesProtocole thérapeutique et évolution sous traitement

On utilise trop facilement le terme de « sciatique » pour désigner toutes les douleurs ayant une irradiation dans le membre inférieur. Devant une telle douleur et avant de porter un diagnostic de « lombosciatique« , le médecin doit tout d’abord éliminer toutes les affections qui ressemblent à celle-ci, c’est le « diagnostic différentiel” Il s’appuie sur l’interrogatoire, sur l’examen clinique et sur les examens complémentaires (prise de sang et radiographies). Ces derniers servent essentiellement à confirmer l’absence d’une maladie grave, touchant par exemple les os.

Qu’est ce que le nerf sciatique ?

Le nerf sciatique est le plus gros tronc nerveux du corps. Il gouverne la force musculaire et la sensibilité cutanée des mollets et des pieds. Il est formé par la réunion de deux « racines » (racine L5 et racine S1) qui prennent leur origine dans la moelle épinière puis sortent de la colonne vertébrale par des « trous de conjugaison” constitués latéralement par les arcs postérieurs des vertèbres. Il existe bien entendu deux nerfs sciatiques, un pour chaque jambe.

Qu’est ce que la lombosciatique ?

On réserve le terme de « lombosciatique » à la douleur issue de la compression et de l’irritation d’une racine d’un nerf sciatique, le plus souvent dans le canal de conjugaison et en rapport avec une saillie latérale du disque intervertébral. Ce mécanisme est mieux désigné parle terme « conflit discoradiculaire » que par celui de « hernie discale”

Sciatique et Lombalgie

La sciatique est une évolution possible (comme un « incident de parcours”) dans l’histoire d’un lombalgique. Les premières crises de lombalgies sont le plus souvent aiguës, fugaces et espacées (Lumbago), elles peuvent être comparées à des « entorses » du rachis, portant soit sur l’axe du système vertébral (ligament intervertébral postérieur, situé juste derrière le corps vertébral) soit sur les articulations qui joignent les vertèbres en arrière (articulations zygapophysaires). La sciatique est liée à une atteinte plus marquée du ligament vertébral, entretenue par les efforts et associée à une inflammation locale réactionnelle.

On admet qu’à long terme, l’évolution des lombalgies conduit à une détérioration du disque telle que les vertèbres concernées fusionnent on explique ainsi la disparition des lombalgies aiguës « discales » La sciatique elle-même possède une évolution naturelle favorable, même sans traitement. Cette évolution est très prolongée, émaillée de rechutes : on sait que la hernie discale finit par se résorber, ou même que la saillie discale peut persister, sans entraîner de douleur, parce qu’elle n’entre plus en conflit avec une racine nerveuse.

Diagnostic

Le diagnostic est porté par le médecin grâce aux renseignements tirés de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Les examens complémentaires (prise de sang et radiographies) ne sont pas supérieurs à l’examen clinique, mais complètent celui-ci, essentiellement pour éliminer des causes « non discales » de sciatialgie.

1/ L’interrogatoire étudie :

  • Les antécédents de douleurs lombaires ;
  • L’élément déclenchant de la dernière lombalgie, en sachant qu’il est parfois indécelable ou qu’il s’agit souvent d’un effort mineur ou de la simple accumulation d’efforts modérés, voire d’une station assise prolongée lors d’un voyage ;
  • La succession caractéristique d’une lombalgie puis d’une douleur dans le membre inférieur, selon un trajet précis ;
  • L’intervalle libre souvent constaté entre ces deux douleurs, qui est de l’ordre de 8 à 10 jours ,
  • Les caractéristiques de la douleur, car toute douleur dans le membre inférieur n’est pas nécessairement une lombosciatique ;
  • La disparition progressive de la sensation douloureuse lombaire: c’est classiquement au moment où disparaît la crise de lumbago qu’apparaît ou se précise la douleur sciatique, ce qui amène certains malades à douter du rapport entre les deux affections successives ;
  • La résistance progressive à tous les traitements médicamenteux, qui contraste avec l’effet habituellement favorable du repos couché, amélioration qui n’apparaît parfois que dans une seule position dite « antalgique », par exemple en chien de fusil ;
  • Dans les cas les plus évolutifs, la résistance progressive au repos, même en cherchant cette position, ce qui pousse parfois le malade à rester debout (aggravant ainsi considérablement son cas),

2/ L’examen clinique suffit à confirmer la sciatique dans la majorité des cas.

  • La recherche du signe de Lasègue (1) permet de mesurer le degré évolutif de la maladie : c’est un véritable « thermomètre  » de la sciatique. L’absence de ce signe est rare dans la véritable lombosciatique. La disparition de ce signe est indispensable pour affirmer la guérison de la sciatique.
  • La tendance évolutive de la sciatique se mesure essentiellement par le temps mis par la douleur à disparaître en station allongée, ainsi que celui qu’elle met à réapparaître en station debout.Cette sensibilité retardée de la douleur aux variations de la pression intradiscale permet de préjuger d’un bon résultat du traitement médical. Après un repos suffisant pour atténuer ou supprimer l’irradiation sciatique, on vérifie ce point important par le test de traction axiale du tronc (2)
  • Dans certains cas, la sciatique est bilatérale ou alternante (« à bascule »), ce qui traduit en général une hernie discale médiane, de pronostic habituellement plus favorable.
  • Le reste de l’examen clinique est destiné à préciser lequel des deux nerfs sciatiques est touché, en constatant les conséquences neurologiques de cette irritation (diminution de la sensibilité cutanée, de la force motrice ou des réflexes).
  • Il sert aussi à éliminer les autres causes de douleur dans le membre inférieur simulant une sciatique, comme par exemple une coxarthrose, où les mouvements de la cuisse par rapport au bassin sont anormaux et douloureux.

3/ Les examens complémentaires sont multiples.

  • Une prise de sang est souvent demandée, pour le dépistage d’une éventuelle infection ou d’une maladie osseuse.
  • Les examens radiologiques sont indispensables, mais dans un premier temps, ils servent uniquement à éliminer une cause « non discale » de sciatalgie. Le bilan initial doit se limiter à quelques clichés classiques (rachis lombaire de face et de profil + bassin de face). Il peut attendre quelques jours lorsque le malade est en pleine crise et doit observer un repos absolu. Bien entendu, ces examens ne permettent pas la visualisation des structures non osseuses, responsables du conflit disco-radiculaire.
  • Les examens radiologiques destinés à préciser l’étage discal où se produit le conflit radiculaire ne sont nécessaires qu’au moment où un traitement « radical » a déjà été décidé (3). Sauf exceptions, ils ne doivent donc être prescrits dans la lombosciatique qu’après un traitement médical bien conduit, traitement dont la durée ne peut pas être inférieure à huit semaines. Ces examens ne se résument pas au « scanner » ou tomodensitométrie RX, mais peuvent inclure lRM, discographie ou saccoradiculographie.
    • Lorsqu’on fait réaliser trop précocement ces examens radiologiques « de deuxième niveau”, on risque d’interpréter la saillie discale de façon excessive, en raison de phénomènes inflammatoires locaux. Les images obtenues à la phase chronique ont une valeur plus probante.
      De plus, les images éventuellement constatées peuvent être discordantes avec les données cliniques : il est admis qu’il n’y a aucune corrélation valable entre l’intensité de la douleur et l’aspect de la saillie discale. On ne saurait s’en étonner pour au moins une raison, la plupart des examens cherchant à visualiser le conflit discoradiculaire sont effectués sur un sujet couché, alors que la saillie discale se produit principalement lorsque le disque est sous pression (station debout ou assise).
      Enfin, il est démontré que l’aspect de « hernie discale », même lorsqu’il est retrouvé sur ces examens, ne permet pas de préjuger du résultat des traitements. Une grosse hernie peut guérir sans séquelle ni rechute par le traitement médical classique, alors qu’une petite hernie pourra résister à ce traitement.
      Les examens radiologiques ne permettent donc en aucune façon de sélectionner les malades dont l’état justifierait impérativement un traiœtnent chirurgical.

Traitement de la lombosciatique par conflit discoradiculaire

Le mécanisme de la sciatique associe un dysfonctionnement intervertébral, une distension du ligament vertébral postérieur et une inflammation de la racine du nerf sciatique. Pour une guérison définitive et durable, tous ces éléments pathologiques doivent être pris en compte, permettant la disparition du conflit disco-radiculaire et la cicatrisation du ligament vertébral.

Quel que soit le traitement, l’évolution anatomique est très lente. Elle se fait par paliers successifs, comme tous les processus de cicatrisation du corps. Elle peut connaître des retours en arrière passagers, essentiellement lorsque le protocole de traitement n’est pas complètement réalisé.

On doit prévoir dès le début de la prise en charge une période de traitement qui s’étale obligatoirement sur 3 à 6 mois. Même dans les cas favorables, il persiste dans la jambe des petits signes anormaux pendant une bonne année.

(1) Dans la manœuvre de Lasègue, le médecin examine le malade couché sur le dos. Il lui prend une jambe puis l’autre, en l’élevant doucement, obliquement par rapport au plan du lit, tout en la gardantbien tendue. Il s’agit donc d’une manœuvre où le malade doit rester entièrement passif. L’angle fait par la jambe avec la table d’examen donne une mesure fiable de la gravité du conflit discoradictilaire.

(2) Dans le test de traction axiale du tronc, le malade est debout et le médecin se place derrière lui. ll forme avec ses deux bras un anneau fermé en avant par ses mains agrippées. Il applique cette prise à la taille du malade, de façon oblique pour que la traction de ses poings s’exerce dans la zone sus-pubienne, tandis que celle de ses avant-bras s’applique aux flancs du malade juste au-dessus de la crête iliaque. Une traction ferme et progressive peut être alors tentée, dont on juge le résultat sur la disparition de la douleur sciatique (et non obligatoirement de la lombalgie). Le passage d’une douleur à des engourdissements doit déjà être interprété comme un résultat positif. Dans tous les cas, cette amélioration est lente à se produire. Le relâchement de la traction sert de contre épreuve : celle-ci est positive lorsque la douleur du membre inférieur réapparaît, en général en un temps plus court que celui qui avait été nécessaire à sa disparition.

(3) L’ordre dans lequel les radiographies doivent être réalisées a été défini officiellement par une conférence de consensus. Il fait l’objet de recommandations des organismes d’assurance maladie, pouvant déboucher à terme sur la mise en cause financière des prescripteurs à qui l’on impose des « références médicales opposables ». Il faut continuer à raisonner l’ordre dans lequel sont utilisés ces examens complémentaires, qui sont pour la plupart coûteux et pour certains source importante d’irradiation Par les rayon X (notamment le scanner)

Moyens Thérapeutiques

1/ Le Repos

À lui seul le repos serait suffisant pour obtenir la guérison d’une lombosciatique. La lésion disco-ligamentaire est comparable à une entorse grave, où la nécessité d’un repos complet est parfaitement évidente. Malheureusement, les douleurs surviennent « à retardement”, ce qui conduit le malade à « forcer » sur la région atteinte.

Une période de repos total (24 heures sur 24) est indispensable en début de traitement médical, même si la sciatique dure depuis plusieurs mois. Le simple fait de s’asseoir dans son lit ou sur le bord du lit suffit souvent à déclencher la sciatique dans les minutes suivantes et parfois à détruire l’effet de plusieurs jours de repos.

Certains médecins tentent une remise en cause du repos complet dans le traitement des lombalgies aiguës (sans sciatique). Comme pour une entorse bénigne, il est possible que la reprise d’une activité normale de la zone lésée soit bénéfique dans certains cas de lombalgie. Il n’en est pas de même dans la sciatique, qui est assimilable à une entorse grave, mais il est très difficile de distinguer à priori celles des lombalgies aiguës qui vont virer à la lombosciatique véritable, puisque cela ne se produit en général que vers le 10ème jour.

Il est évident que le repos complet perturbe la vie sociale du malade, non seulement parce qu’il impose un arrêt de travail, mais aussi parce qu’il nécessite une aide de la famille ou une adaptation du mode de vie (besoin naturel (4), toilette, repas).

Le repos complet et les mesures qui en découlent sont difficiles à faire accepter pour une sciatique, alors qu’elles sont considérées comme indiscutables pour d’autres affections (grossesse difficile avec menace d’avortement spontané, infarctus du myocarde‘ ou menace d’infarctus, maladie infectieuse avec fièvre ou vertiges en station debout)

Sauf dans de rares cas, on s’accorde avec le malade sur la difficulté de poursuivre le repos complet pendant le temps nécessaire à la cicatrisation complète des lésions (deux à trois mois).
On se limite en général à une période initiale de 8 à 10 jours, pendant laquelle on poursuit le traitement anti-inflammatoire (surtout par voie locale).

2/ La contention lombaire

L’intérêt d’une contention lombaire ajustée est évident dès lors que le malade n’a pas de douleur en position allongée, ce qui n’est pas toujours le cas au début de la prise en charge, mais qui le devient en général grâce à la période de repos complet. Le test de traction axiale du tronc, lorsqu’il est positif, permet également de préjuger de la réussite du traitement par contention, puisqu’il revient approximativement à simuler une contention abdomino-rachidienne parfaite.
L’existence d’une douleur impulsive à la toux est également à contrario un élément favorable, puisqu’elle signale une mobilité de la saillie discale à proportion de la pression intradiscale : il persiste une communication entre disque et hernie.

Dans ce cas favorable, qui représente 90% des cas au minimum, il ne reste plus qu’à optimiser la contention, ce qui représente seulement un problème technique (parfois difficile à résoudre) (5).  Tout malade qui ne souffre plus de sa jambe en station allongée doit pouvoir retrouver une station debout indolore, à condition que le disque ne soit plus mis « sous pression ».

Dans de rares cas, et surtout chez les sujets présentant de l’embonpoint, on peut se contenter
d’une ceinture de soutien lombaire convenablement placée.

Dans la plupart des cas, il faut avoir recours à une contention rigide par « lombostat » temporaire. Initialement réalisé en plâtre, le lombostat est maintenant fait en matériau plastique, dont il existe plusieurs variantes. Il représente le traitement principal de la sciatique, puisqu’il permet la cicatrisation de la lésion causale, sous réserve d’être convenablement ajusté, puis porté à temps complet. Lorsqu’on est dans la période de traitement par lombostat, on ne doit plus passer une seconde en station assise ou debout sans son ‘tuteur’, sous peine d’empêcher la cicatrisation des lésions, tout comme on ne retirerait pas un plâtre de jambe posé pour la guérison d’une
fracture tant que l’os ne serait pas consolidé.

On autorise l’ablation des lombostats modernes pendant la période du repos nocturne en station allongée mais il est impératif de remettre son lombostat le matin avant de se lever (et même avant de s’asseoir dans son lit) ainsi que de retirer le soir seulement après s’être allongé au moins un quart d’heure.

Certains appuis du lombostat doivent être surveillés et même modifiés par la médecin, mais il persiste nécessairement une gêne dans certaines positions, gêne qui doit être considérée comme bénéfique, puisqu’elle empêche les gestes nocifs pour la région malade.

Après la période de contention principale, il convient d’utiliser un protocole prudent d’ablation du lombostat, sur un délai d’un mois environ pendant lequel on peut encore craindre une rechute de la sciatique. Dans de rares cas, la contention complète demande à être poursuivie plus longtemps.

Contrairement aux idées reçues, le fait de porter un lombostat rigide n’a pas d’effet négatif sur les muscles abdominaux, bien au contraire !

3/ Les tractions vertébrales et les thérapeutiques manuelles

Tous ces moyens mécaniques peuvent trouver une place dans le traitement des lombalgies sans sciatique, sous réserve d’être effectués par un médecin qualifié (rhumatologue, médecin de rééducation-réadaptation fonctionnelle ou médecine physique, médecin du sport) et uniquement à distance de l’incident aigu (lumbago). On peut donc les utiliser ultérieurement, sur les lombalgies dont la réapparition est fréquente après guérison de la sciatique. Ils ne sont pas indiqués dans la lombosciatique en évolution, puisqu’ils ne peuvent en aucune façon traiter la lésion discale. Au contraire, l’utilisation de gestes brutaux et inappropriés peut transformer une
lombalgie banale en sciatique ou aggraver une sciatique débutante. La fréquence de cette complication des traitements manuels mal exécutés est en augmentation nette, en rapport avec la prolifération des manipulateurs non médecins. (6)

Dans le pire des cas, le geste manuel peut conduire à une « exclusion » de la hernie discale, avec paralysie complète. et définitive du nerf sciatique.

4/ La rééducation

La rééducation lombaire constitue le principal traitement préventif des lombalgies. Elle ne peut néanmoins s’envisager qu’à distance des crises aiguës. De ce fait, elle n’a pas de place dans la lombosciatique, tant que la lésion vertébrale n’est pas cicatrisée.

5/ Les moyens médicamenteux

Les anti-inflammatoires sont intéressants, puisqu’ils agissent sur un paramètre important : l’inflammation réactionnelle de la racine du nerf sciatique. Il s’agit donc bien d’un traitement participant à la guérison et non seulement à un soulagement. Par voie générale (orale, injectable ou rectale), ils ont une efficacité limitée on utilise plus volontiers les injections locales près de la racine nerveuse en cause (‘infiltrations épidurales ou intradurales »).

Sous réserve d’impératifs techniques bien connus des rhumatologues, ces injections sont sans danger et peuvent parfaitement être réalisés en ambulatoire (au cabinet du médecin).
Ils apportent en général une amélioration pendant quelques jours, avec un effet cumulatif lorsqu’on répète les injections, pour un total de trois ou quatre sur 8 à 15 jours. Comme pour toutes les infiltrations, l’amélioration transitoire ne doit pas faire croire à une guérison durable ce traitement local doit impérativement être couplé avec un traitement à visée mécanique (repos puis contention lombaire). Avec le repos complet, les infiltrations épidurales sont très utiles pour faire disparaître l’attitude antalgique (« dos tordu ») et les douleurs nocturnes initiales, permettant ainsi le passage à la phase de contention.

Les antalgiques sont souvent réclamés par le malade. Ils peuvent s’utiliser en période aiguë, mais seulement en association avec les traitements destinés à agir réellement sur l’affection. À la limite, une trop grande efficacité des antalgiques pourrait conduire le malade à forcer davantage sur la zone lésée et à aggraver la déchirure ligamentaire.

6/ Les thérapeutiques adjuvantes (« officielles” ou « non éprouvées”)

Uhoméopathie, l’acupuncture, la mésothérapie, la réflexothérapie, la pressothérapie, etc. sont des techniques qui peuvent avoir éventuellement un intérêt après la disparition des signes objectifs de lombosciatique, à un moment où il persiste des contractures et des « dennalgies réflexes » dans le territoire du nerf sciatique.

Ces « sciatalgies résiduelles » après sciatique authentique sont bien connues et traduisent seulement les séquelles de l’irritation radiculaire. Elles ne sont pas sensibles aux changements de position rachidienne ou de pression intradiscale. Elles ne sont pas exacerbées par la toux ou l’éternuement. Elles ne s’accompagnent plus d’une positivité de la manœuvre de Lasègue. Il existe souvent des crampes musculaires nocturnes, voire diurnes, auxquelles on oppose empiriquement une vitaminothérapie B.

(4) Pendant plusieurs jours en début de traitement, même si en apparence le malade est capable de se déplacer et d’aller jusqu’aux W-C, il est judicieux de faire le nécessaire pour que les besoins naturels soient satisfaits sans quitter la position horizontale. On y parvient avec un « bassin » (acheté ou loué) soit dans le lit, soit dans la ruelle du lit en se roulant progressivement et en se mettant à quatre pattes (position ”animale »).

(5) Sur les impératifs techniques d’un lombostat efficace, voir la feuille de renseignements sur le « lombostat »

(6) Tous les actes médicaux sont réglementés, pour la protection du malade. Les manipulations vertébrales sont un acte médical expressément réservé aux médecins par le Code de Santé Publique. Ces barrières légales ont un intérêt évident, du même ordre que l’obligation faite à un pilote d’avion de posséder les brevets de pilotage réglementaires. Malgré ces dispositions légales, qui s’imposent à tous, on constate la pérennisation et l’aggravation de pratiques empiriques, volontiers masquées derrière des pseudo diplômes étrangers sans valeur en France (”ostéopathie », « étiopathie », vertébrothérapie”, etc.). Le malade doit éviter de se rendre complice de cet exercice illégal de la médecine. Lorsqu’il en est victime, il est constant que les préjudices ne sont jamais reconnus ou pris en charge par les illégaux qui en ont été la cause. Les conséquences médicales et pécuniaires de ces aggravations ne sont pas assez rappelées lorsqu’on mesure l’impact de ces interventions intempestives sur les dépenses de soins de l’Assurance maladie.

Protocole thérapeutique et évolution sous traitement

1/ Protocole traditionnel

Le protocole de traitement pour une lombosciatique vue au stade chronique (approximativement à partir d’un mois et demi d’évolution) est donc le suivant:

  • première phase = 8 à 10 jours de repos complet, pendant lesquels on réalise deux à quatre infiltrations épidurales PUIS contrôle clinique pour décision d’une contention lombaire ajustée et choix des modalités de cette contention = confection extemporanée ou prescription pour réalisation en urgence de la contention, selon le modèle choisi.
  • deuxième phase = contention semi-rigide ou rigide, pendant la durée nécessaire à la cicatrisation des lésions initiales (2 à 3 mois) PUIS contrôle clinique pour décision de l’ablation (instantanée ou progressive) de la contention lombaire + retour à l’activité physique normale.
  • troisième phase = traitement des lombalgies résiduelles, éventuellement accompagnées de sciatalgies non radiculaires PAR utilisation des traitements adaptés aux rachialgies simples (y compris manipulations, tractions, mésothérapie, massages, acupuncture, etc.) + retour à une activité sportive minimale
  • Quatrième phase = autorééducation quotidienne intensive, sous forme de petits exercices (simples, courts et faciles à effectuer) enseignés par le rhumatologue dans les consultations de contrôle + retour à une activité sportive intensive et régulière

2/ Commentaires sur ce protocole

En moyenne, ce plan thérapeutique s’étale donc sur six à huit mois, et demande un minimum de sept consultations et traitements chez le rhumatologue qui a pris en charge le malade atteint de sciatique.

Il est rare qu’on obtienne une guérison objective dès le 10° jour, après la première phase de traitement.
Il faut une disparition complète des signes cliniques pour qu’on puisse éviter la contention. Même lorsqu’on a cru pouvoir s’en passer, on est parfois contraint d’instaurer ce traitement quelques jours plus tard, devant une rechute de la radiculalgie liée au retour à la station debout et aux efforts de la vie courante.

Le malade porteur d’une contention doit s’inquiéter de la persistance d’une « petite douleur sciatique ». Le but d’une contention bien ajustée et bien portée est justement de supprimer totalement la douleur sciatique : les deux jambes doivent être strictement symétriques. Même une « lourdeur » dans la cuisse ou le mollet doit être interprétée comme anormale et conduire à un nouvel ajustement de la contention.

Ainsi, on s’intéresse à l’amélioration subjective, jugée par le malade sur la disparition de la douleur. Habituellement, la douleur disparaît de façon centripète, alors qu’elle était apparue de façon centrifuge : l’amélioration porte d’abord sur les douleurs du pied, puis sur celles du mollet, du genou, de la cuisse et
seulement progressivement de la fesse. En fin d’évolution, il est normal de retrouver les lombalgies chroniques (ou même aiguës) que l’on connaissait avant  la sciatique. (7)

Mais il faut aussi que l’amélioration soit contrôlée objectivement par le médecin, sur la disparition des
signes d’examen.

La mesure de l’intensité objective de la sciatique passe par la manœuvre de Lasègue : l’angle passe par ex. de 30° au début, à 45° après repos et infiltrations, puis à 60° après le premier mois de contention pour atteindre 90° à la fin du. deuxième mois de contention. Normalement, le signe de Lasègue revient donc plus lentement à la normale que ne le voudrait la disparition de la douleur, puisque celle-ci doit être totale dès le début de la contention. Plus tard, il peut exister une discordances apparente entre la normalité de ce signe et la persistance de douleur il s’agit dans la majorité des cas de « sciatalgies » résiduelles et non d’une rechute du conflit disco-radiculaire.

Les autres signes objectifs, comme les paralysies partielles (souvent constatées dans les sciatiques L5), ont également une évolution lentement régressive, qui doit être contrôlée régulièrement par le médecin.

La réalisation consciencieuse du protocole classique permet la guérison d’au moins 9 sciatiques sur 10. L’expérience montre que le malade qui a dû s’y plier est à long terme mieux guéri de sa pathologie lombaire que celui qui n’a eu que des lombalgies transitoires : ce résultat favorable est sans doute lié à l’effet cicatrisant de la contention mais aussi à l’adhésion meilleure aux exercices quotidiens d’autorééducation. Le malade qui a eu une véritable sciatique prend mieux conscience de l’importance d’une action personnelle visant à supprimer le risque de rechute à moyen terme.

3/ Complications en cours de traitement de la sciatique

Les seuls signes qui doivent alerter le malade et son médecin sont ceux qui traduisent une aggravation des lésions responsable du conflit discoradiculaire =
=> La disparition brutale de la douleur sciatique accompagnée de l’apparition brutale d’une paralysie du pied (soit difficulté à marcher sur la pointe des pieds, soit la difficulté à marcher sur les talons en relevant la pointe des pieds) – Sciatique Paralysante

L’apparition rapide ou brutale d’une insensibilité de la région anale/génitale, accompagnée ou non d’une tendance à perdre ses urines ou ses selles de façon involontaire (Syndrome de la queue de cheval).

En effet, ces signes peuvent être liés à une expulsion brutale du disque, venant interrompre les influx nerveux, soit dans le nerf sciatique concerné, soit dans les petits nerfs qui se dirigent vers la région uro-génitale. Devant ces signes, il faut consulter en extrême urgence, puisqu’une telle exclusion de hernie impose des examens complémentaires et un traitement d’urgence (dans les 6 heures). Ces complications restent rares, mais peuvent survenir pour tout geste intempestif, en particulier après une manipulation vertébrale faite en dehors du cadre réglementaire.

4/ Place des traitements « radicaux »

De façon reconnue, ces traitements ne peuvent être proposés qu’après un échec patent « du traitement médical bien conduit », loyalement poursuivi au moins trois mois.

Ces techniques demandent des examens radiologiques préliminaires pour éviter des erreurs sur la zone à traiter, mais ces examens ne permettent en aucune façon de désigner plus tôt (dès de début de la sciatique) les malades chez qui le traitement médical va échouer et qui seront de ce fait candidats à un traitement « radical ».

L’intervention chirurgicale

Le geste chirurgical consiste à se frayer un chemin jusqu’à la hernie discale à travers les masses musculaires lombaires et dans la partie postérieure des vertèbres, puis à fendre le ligament vertébral postérieur dans sa zone lésée et enfin à racler la partie molle du disque qui fait hernie. En fin d’intervention, on contrôle que la racine nerveuse est libre de toute compression mécaniques.

L’intervention chirurgicale doit être exécutée par des praticiens expérimentés, mais la qualité de l’opérateur n’exclut pas un échec ou une complication.

La chimionucléolyse ou nucléolyse

De pratique plus récente, la nucléolyse consiste à introduire une aiguille à l’intérieur du disque atteint et à y injecter une enzyme dissolvante pour le ramollir. Il s’agit d’une technique
intermédiaire entre le domaine médical et le domaine chirurgical, qui se fait en salle de « radiologie interventionnelle », de préférence par un rhumatologue. Elle exige une semi-
anesthésie générale et possède des contre-indications (notamment chez le sujet allergique). On est parfois conduit à interrompre le geste thérapeutique si l’on craint une fuite du liquide injecté hors du disque. Cette technique peut aider à passer un cap dans le protocole thérapeutique, en conjonction avec les autres mesures, en particulier la contention.

La nucléo-aspiration ou nucléotomie percutanée

Par la même voie percutanée, on introduit dans le disque une aiguille plus grosse que pour la nucléolyse. Une partie de la substance discale lésée se laisse aspirer, donnant une chance de « dégonfler la hernie” en diminuant la pression intradiscale. Il s’agit d’un geste effectué sous anesthésie et avec contrôle radiographique, ce qui inclut des risques techniques.

Jugées statistiquement au 6° mois, toutes les méthodes dites « radicales » ne donnent pas un résultat satisfaisant dans plus de 80% des cas. Il est strictement impossible de faire espérer dans tous les cas un résultat brillant, rapide et durable, même si cela peut survenir dans quelques cas privilégiés. Il existe surtout un reliquat d’environ 10% des malades qui en sus d’un échec sur la sciatique, deviennent porteurs de séquelles de gravité variable, pouvant aller jusqu’à des paralysies définitives.

En respectant scrupuleusement les règles établies depuis la découverte du mécanisme de la hernie discale (vers 1930), on n’est conduit à faire opérer qu’environ un malade sur cent, diminuant d’autant les risques de ces séquelles iatrogènes.

Au total, la lombosciatique par conflit discoradiculaire est une affection bénigne, qui associe :

– un ramollissement du disque intervertébral (disque « dégénéré » ou devenu gélatineux) en rapport avec les accidents mécaniques précédents, plus ou moins manifestes (lombalgies),

– une rupture partielle (ou plus rarement totale) du ligament vertébral postérieur qui retenait jusque là la masse discale sous pression,

– un contact entre la hernie du disque ainsi définie et une racine nerveuse lombaire, en général à hauteur du canal osseux formé latéralement par deux vertèbres voisines = ce contact eut aller jusqu’à une compression totale déclenchant une paralysie périphérique, un degré variable d’inflammation de la racine nerveuse, surtout lorsque l’affection dure depuis plusieurs semaines.

De l’expérience constante de tous les rhumatologues, on peut retenir que la lombosciatique « vertébrale commune” est une affection :

– qui pourrait guérir avec un repos simple, mais complet et très prolongé,

– où les complications et séquelles sont spontanément rares,

– dont le traitement doit avoir pour but une guérison définitive par cicatrisation des zones lésées initialement,

– dans laquelle on constate, en l’absence d’un traitement programmé, une tendance naturelle à la rechute des symptômes, souvent sur un mode insidieux en apparence compatible avec une vie courante subnormale,

– où le passage rapide à un traitement chirurgical, suggéré trop facilement à partir du terme ancien de « hernie discale”, peut conduire au mieux à un résultat brillant (mais parfois fugace) et n’excluant pas les rechutes, et au pire à des complications redoutables et définitives;

– et qui exige donc d’abord un traitement médical « bien conduit”, traitement dont la phase de contention est certainement la plus difficile à faire accepter et à organiser correctement.

Pour la réussite du traitement, il y a tout intérêt à centraliser la prise en charge autour d’un seul praticien. Par sa formation, le rhumatologue est à même de prescrire ou de réaliser lui-même l’ensemble des examens et traitements que nécessite une sciatique, au delà de l’intervention indispensable du médecin généraliste dans la phase aiguë précédente. Si nécessaire, il travaillera en coordination avec d’autres médecins spécialistes ou parfois avec des auxiliaires médicaux.

Face à cette affection très mal connue du public, le médecin a besoin de l’entière coopération du malade, ce qui impose de celui-ci une parfaite connaissance de sa maladie. C’est le but de cette plaquette informative, que nous vous conseillons de relire plusieurs fois si nécessaire.

© Dr Jean Roussat — Bures-sur-Yvette septembre 2000

 

(7) Les douleurs lombaires disparaissent la plupart du temps pendant l’épisode de sciatique. Leur retour correspond à la récupération d’une sensibilité du ligament vertébral, au fur et à mesure de sa cicatrisation. Il s’agit donc d’un symptôme paradoxalement favorable. C’est surtout après l’ablation de la contention qu’on passe par une période où le risque de lombalgie aiguë redevient maximal.

(8) Lors de l’intervention, la zone opérée du ligament vertébral postérieur ne fait l’objet d’aucune suture. Les suites opératoires devraient logiquement comporter des mesures mécaniques pour permettre la cicatrisation de ce tissu doublement lésé (par la maladie, puis par 1a chirurgie) : une contention lombaire est d’ailleurs proposée par certains chirurgiens. En d’autres termes, le geste chirurgical met éventuellement fin au conflit discoradiculaire, mais ne résout pas définitivement sa cause : il existe un risque de rechute immédiate dès la remise sur pied, ou de rechute à moyen terme avec la reprise des efforts.

(9) Les complications de la chirurgie rachidiennes sont nombreuses, en sus des complications anesthésiques. On citera essentiellement le risque d’infection per-opératoire  conduisant à une spondylodiscite et le risque de fibrose intra-rachidienne (brides fibreuses venant englober les racines nerveuses de façon définitive).

 

Quelques exercices proposés pour soulager le dos et prévenir les futures lombalgies :

 

4 Responses to Lombosciatique et discopathie

  1. […] (NOTEZ que je viens de rédiger une nouvel ARTICLE apportant des renseignements destinées aux patients atteints de lombosciatiques) […]

  2. tristan dit :

    salut nico , ou en es tu de problèmes de dos car moi aussi planchiste a l age de 13 ans en compet, cata en compet ,deriveur, bateau apres kitesurf depuis 2000 moniteur et entraineur de voile pendant 14 ans donc tous les jours sur l eau (taf plus nav sur l eau et le zodiac tous les jours parfois pleine balle pas le top pour le dos, moniteur de kite ,boulot dans la repa bateaux et depuis 2007 agent portuaire ultra sollicitant pour le bas du dos: resultat des courses douleurs debut janvier 2015 : lombaires ,dorsales ,lombosciatique a s arracher les cheveux ,contractures ,crampes ,tu connais le topo et scanner : discopathies l3l4l4l5l5s1 moderees sans autre complcation pour l instant (pas de hernies, pas de canal lombaire retreci etc) donc c est le debut du preoces va falloir attaquer la reeduc mais le big probleme c est le taf . Tiens moi au jus Tristan (ton blog marche toujours pour echanger les infos) a+

    • Marie dit :

      Bonjour mon fils de 18 ans a une discopatie sur 2 disques et il faisait beaucoup de sport.Le rumato lui dit de bien se muscler le dos et que ce serait long mais qu’il aura moins mal.Quand vous parlez de rėeduc c’est quoi?je voulez juste savoir comment ça allez maintenant vu que votre message date depuis un ptit moment.Merci.Une maman désespérée

      • nico dit :

        Bonjour,
        d’abord je vais tres bien, je planche et kite régulièrement 🙂
        Le plus important est qu’il muscle son dos et ses abdo, et qu’il fasse attention à ses gestes du dos. On peut très bien vivre avec une double discopathie pour peu que l’on s’en donne les efforts : exercices physiques appropriés (voir mon article http://nicoo.fr/divers/lombosciatique-et-discopathie-738) et que l’on ait peut être des prédispositions (je ne suis pas très cambré du dos au niveau des lombaires, cela doit jouer en ma faveur).
        Perso. je fais quasi chaque matin 1/2h d’exercice : allongé au sol sur le dos je plaque mes lombaires à plusieurs reprises au sol, puis seance d’abdo sans décoller les lombaires, étirements (j’attrape mes pieds assis par terre – pourtant déconseillé par mon chirurgien 😉 puis gainage en position « pompe » dos droit.
        Faire le dos rond du chat comme ici http://a403.idata.over-blog.com/4/30/21/42/1/dos-rond-dos-creux-644022-num-3.jpg
        Bon courage !
        Nicolas

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